Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Особое значение имеет врожденный гепатит С. Принято считать, что хронический гепатит С может развиться примерно у 5% детей, которые были рождены ВГС–положительными женщинами. Степень риска резко возрастает при наличии у матери сопутствующей ВИЧ–инфекции.

В настоящее время не установлено влияния наличия хронического гепатита С у матери на появление угроз прерывания беременности, на продолжительность беременности, на формирование петрификатов в плаценте, на оценку проявлений жизни при рождении по шкале Апгар, на развитие задержки внутриутробного развития (по доле новорожденных, оцениваемых как маленькие и маловесные к сроку гестации) и на оценку функциональной зрелости новорожденного по уровню непрямой гипербилирубинемии в первый месяц жизни. Однако у детей, рожденных от женщин с хроническим гепатитом С, чаще регистрируется незрелость по морфологическим признакам. Однако ни течение заболевания у беременных женщин, ни состояние новорожденного не дает оснований убеждать молодых женщин, инфицированных вирусом гепатита С, отказываться от беременности.

У 50% детей с врожденным гепатитом С наблюдается хроническая бессимптомная HCV–инфекция с непостоянной виремией. Около 30% детей имеют хроническую активную инфекцию (с повышенной активностью АлАТ, с постоянной персистенцией РНК ВГС и в ряде случаев – гепатомегалию).

В процессе течения заболевания у детей с врожденным гепатитом С могут развиваться изменения в HVR 1генома вируса гепатита С и разнообразие квазивариантов. В то же время врожденный ГС не оказывает влияния на рост и вес детей. Однако латентное клинико–биохимическое течение врожденного ГС не исключает прогрессирования патологического процесса в печени. У небольшой части детей с ГС конечные стадии поражения печени могут развиваться уже в детском возрасте.

В острый период обнаруживаются характерные для всех неонатальных гепатитов признаки:

■ гигантоклеточный метаморфоз гепатоцитов.

■ внутриклеточные и внутриканальцевые холестазы.

■ портальные инфильтраты.

■ иногда очаги гемопоэза вне и внутри долек.

Позднее выявляются признаки хронического поражения печени, включая характерные для ГС изменения (формирование лимфоидных фолликулов, сочетание белковой и жировой дистрофии гепатоцитов, изменения желчных канальцев). Спонтанный клиренс могут иметь приблизительно 21% детей в возрасте до 3 лет.

Неонатальная летальность от врожденного ГС в большинстве стран, включая эндемичные Италию и Японию, не регистрируется. Однако, в Египте, констатированы летальные исходы у 4 из 20 инфицированных вирусом гепатита С детей в возрасте до 6 месяцев.

В отличие от гепатита В, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены вируса гепатита С, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Это существенно ограничивает возможности оценки течения и активности инфекционного процесса. Антигены вируса гепатита С могут быть обнаружены в биоптатах печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Недавно появились указания о разработке нового подхода к индикации антигенов вируса гепатита С в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыворотки, вторым – определение антигенов с помощью специфических моноклональных антител. Внедрение этого метода в клиническую практику позволит существенно обогатить возможности диагностики и контроля за течением гепатита С.

Антитела к антигенам вируса гепатита С (анти–ВГС) в большинстве своем (за исключением антител к coreAg класса М) не являются свидетельством продолжающейся репликации вируса, не характеризуют ее активность, и могут указывать на перенесенную инфекцию. Необходимо также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти–ВГС донора, при однократной индикации не обязательно свидетельствующие о посттрансфузионном заражении гепатита С. В результате индикация анти–ВГС в основном решает задачу этиологического диагноза, но не характеризует течение инфекции (острое, хроническое) и не решает прогностических задач.

Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной области вируса гепатита С. Этим определяется их неодинаковая специфичность и, соответственно, разная диагностическая информативность. Для скрининговой индикации анти–ВГС используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего референс–тест–метод иммунноблота (RIBA). Информативность исследований существенно повышается при комплексной оценке широкого спектра анти–ВГС, обязательного в условиях динамического контроля. Такая система наблюдения позволяет уловить изменения соотношения антител к разным антигенам вируса гепатита С. Кроме того, оценка результатов только разовых исследований не всегда убедительна с учетом возможности так называемой фазы «серологического окна». Такой подход, в частности, особенно важен для разграничения острой фазы гепатита С от хронической.

В латентную фазу анти–ВГС класса IgM практически не улавливаются. Они вновь появляются во время обострений, большей частью в сочетании с повышением АлАТ. При НСV–инфекции динамический контроль за АлАТ существенно дополняет оценку динамики анти–ВГС и является важным критерием характеристики течения болезни.

Специфичность используемого в настоящее время иммуноферментного анализа при определении анти–ВГС превышает 99%. Ложноположительные результаты могут встречаться при проведении обследования населения в регионах с низкой распространенностью гепатита С. Ложноотрицательные результаты могут регистрироваться у лиц с иммунодепрессией, например, у ВИЧ–инфицированных пациентов, реципиентов после трансплантации органов, у пациентов с гипо– или агаммаглобулинемией или у пациентов, находящихся на гемодиализе.

Бесспорным свидетельством продолжающейся активной репликации ВГС является обнаружение в крови ВГС–РНК. Определение ВГС–РНК в крови считают «золотым стандартом» диагностики и разграничения разных вариантов течения гепатита С. В связи с малым содержанием РНК для контроля может быть использован только метод ПЦР. На основе определения ВГС–РНК стало возможным генотипирование вируса, существенно повысившее информативность лабораторного исследования. РНК выявляется в крови уже через 1–2 недели после заражения, т.е. задолго до появления анти–ВГС (анти–ВГС – обнаруживается не ранее 8–12 недель от момента заражения). ПЦР–индикация РНК, причем, не только в сыворотке крови, но и в биоптатах печени, имеет важное значение также в подтверждении роли вируса гепатита С в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У данной категории пациентов ВГС–РНК может определяться и при отсутствии анти–ВГС в крови.