Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

К группам высокого риска по вертикальной передаче вируса гепатита С необходимо относить беременных женщин, получивших переливание компонентов крови до введения ее тестирования на anti–HCV (1990 г. в развитых странах), употребляющих/употреблявших инъекционные наркотики, инфицированных вирусом гепатита В или ВИЧ, имеющих множество половых партнеров, а также женщин, чей половой партнер употребляет/употреблял инъекционные наркотики и женщин, не ставших на учет по беременности вовремя.

Если представить, что 170 миллионов людей в мире инфицированы вирусом гепатита С, а 35% из них – женщины детородного возраста, с ежегодным уровнем фертильности в 2%, то 10–60 тыс новорожденных будут инфицированы вирусом гепатита С ежегодно. Так, например, к имеющимся в США 23–42 тыс. детей с хроническим гепатитом С будет ежегодно добавляться 7200 новых случаев гепатита С, приобретенного вертикально. В последующие 10 лет на скрининг детей будет потрачено 26 млн. долларов, на диспансерное наблюдение – 117–206 млн., на этиотропное лечение – 56–104 млн.

Структура генотипов вируса гепатита С у детей с врожденным гепатитом С отражает структуру генотипов вируса у их матерей. Пока остается неизвестным, в какое время осуществляется инфицирование плода или ребенка – в пренатальном периоде, во время родов или в постнатальном периоде. Не менее значимым является вопрос: может ли мать, инфицированная вирусом гепатита С, кормить ребенка грудью? Многочисленные исследования показали, что передача вируса гепатита С от матери к ребенку через грудное молоко при отсутствии факторов риска (трещины сосков, стоматит у ребенка) представляет собой большую редкость. В связи с этим нет оснований рекомендовать анти–HCV–позитивным матерям воздерживаться от кормления своих детей грудью.

До настоящего времени отсутствуют убедительные выводы о частоте передачи ВГС половым путем. Результаты большинства исследований, проведенных в странах Европы и Северной Америки, показали очень низкую распространенность гепатита С среди половых партнеров людей, инфицированных вирусом гепатита С.

Примерно у 40% больных хроническим гепатитом С не удается точно установить путь инфицирования. В таких случаях возможно использовать термин «спорадический гепатит С».

Согласно статистических данных в Республике Беларусь в 2016 году было выявлено 86 больных с острым гепатитом С и 2942 – с хроническим гепатитом С. В 2017 году было выявлено 66 больных с острым гепатитом С и 3184 – с хроническим гепатитом С.

Также, как и при других вирусных гепатитах основным моментом в патогенезе гепатита С является проникновение вируса в гепатоциты. В отличие от гепатита В при гепатите С не происходит интеграции вируса в геном гепатоцита. Вирус гепатита С обладает прямым цитопатическим действием. Кроме того, имеет место иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов, представляющее собой или непосредственное взаимодействие цитотоксических Т–лимфоцитов с клетками–мишенями, или опосредованное цитокинами. Особое значение имеет индуцированный вирусом гепатита С аутоиммунный механизм повреждения гепатоцитов и развивающиеся аутоиммунные процессы, что обуславливает выраженную лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов вплоть до формирования лимфоидных фолликулов при относительно меньшей инфильтрации паренхимы.

В то же время быстрой санации гепатоцитов от вируса не происходит в связи со слабой иммуногенностью вируса гепатита С. Важным механизмом «ускользания вируса» из–под иммунного контроля является высокая изменчивость патогена, связанная с непрерывным обновлением его антигенной структуры. В результате образования квазитипов поддерживается активная репликация вируса, при этом скорость мутаций превышает скорость репликации, что обеспечивает многолетнюю персистенцию вируса гепатита С. Кроме того, вирус гепатита С способен индуцировать пептиды, являющиеся функциональными антагонистами Т–лимфоцитарных рецепторов. Вызываемая «Т–клеточная анергия» блокирует хелперную и цитотоксическую активность, что также способствует хронизации инфекционного процесса. Напряженность гуморального иммунного ответа выражена слабее, чем при гепатите В. Появляющиеся в крови больных гепатитом С антитела к вирусу практически лишены вируснейтрализующих свойств.

Одним из факторов, влияющих на темпы прогрессирования HCV–инфекции, является гетерозиготность по гену гемохроматоза, что сопровождается избыточным отложением железа в печени, коррелирующие со степенью фиброза. Необходимо отметить, что и вторичный гемосидероз, не обусловленный генетическими факторами, тоже играет роль в прогрессировании хронического гепатита С. Имеют значения и другие генетические факторы, определяющие предрасположенность к фиброгенезу, в частности гетерозиготность по фенотипу Pi MZ дефицита α 1–антитрипсина.

Для вируса гепатита С характерна внепеченочная репликация, главным образом в В–лимфоцитах, периферических мононуклеарах, в клетках костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, что обуславливает клинику поражения других органов и систем организма с внепеченочными проявлениями. Вирус гепатита С вызывает хроническую стимуляцию В–лимфоцитов, в результате чего наблюдается повышенная продукция иммуноглобулинов и образование иммунных комплексов, в том числе смешанных криоглобулинов и ревматоидного фактора. Для вирусного гепатита С характерно появление большого количества внепеченочных поражений, с различными патогенетическими механизмами их развития. Наряду с активацией В–лимфоцитов, развивающиеся при гепатите С механизмы молекулярной мимикрии приводят к образованию у больных органоспецифических антител: к тиреоглобулину, микросомам щитовидной железы, тромбоцитам и др.

Гепатит С (ГС) отличается многолетним торпидным, латентным или малосимптомным течением, большей частью остающимся нераспознанным. В дальнейшем ГС может бурно финишировать с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Такое течение инфекционного процесса индуцируют практически все генотипы вируса. Имеются данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения HCV–инфекции, вызванной генотипом lb. Инфекция при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений может продолжаться многие годы, в среднем 15–20 лет.

Острый гепатит регистрируется в 10–20% случаев. Инкубационный период составляет 7–8 недель с возможными колебаниями от 3–4 недель до 4–6 месяцев и больше. Клиническая симптоматика скудная. Самочувствие пациента удовлетворительное, жалобы не возникают, сохраняется трудоспособность, желтухи нет. Соответственно, не возникает повода для обращения за медицинской помощью. Вместе с тем, при целенаправленном обследовании уже в эту фазу может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени, как правило, без сочетанного увеличения селезенки. Через 7–8 недель после заражения фиксируется первый пик повышения аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), знаменующий окончание инкубации. Сероконверсия с появлением в крови специфических антител наступает позже. Сроки первичного выявления варьируют в широких пределах от 5 до 50 недель после заражения, в среднем – через 15–20 недель. Эго определяет значительную частоту отрицательных результатов индикации анти–HCV – до 10% у пациентов ГС с подтверждением диагноза обнаружением ВГС–РНК.