Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

На практике два маркера инфекции HCV (анти–ВГС и ВГС–РНК) могут регистрироваться в различных комбинациях, что требует осторожной интерпретации.

Первый вариант – определяются анти–ВГС и РНК ВГС у пациента с недавним повышением уровня трансаминаз.

Это может быть свидетельством:

■ острой HCV–инфекции, особенно, при существующем недавнем эпизоде риска инфицирования.

■ обострения хронической HCV–инфекции.

■ острого гепатита другой этиологии у пациента с хронической HCV инфекцией.

Второй вариант – определяются анти–ВГС при отсутствии в крови ВГС РНК. Это возможно при острой инфекции HCV во время периода кратковременного исчезновения РНК ВГС, но более часто – при выздоровлении от HCV–инфекции. При этом через 4–6 месяцев необходимо провести повторное обследование на РНК ВГС для подтверждения отсутствия HCV инфекции.

Третий вариант – отрицательный тест на анти–ВГС, но положительный результат РНК ВГС. Такой сценарий возможен при ранней стадии острой инфекции до появления антител или при хронической инфекции у пациента с иммуносупрессией. Кроме того, это может быть ложноположительный результат определения РНК ВГС. При всех обстоятельствах, повторное исследование на анти–ВГС и РНК ВГС через 4–6 месяцев поможет разрешить ситуацию.

Четвертый вариант – пациент имеет высокий уровень трансаминаз, но обследование на анти–ВГС и РНК ВГС – отрицательны. В этой ситуации как острый, так и хронический гепатит С может быть исключен. Дальнейший диагностический поиск должен быть направлен на установление иной этиологии заболевания.

Пациентам с подозрением на хронический гепатит С рекомендуется проведение биопсии печени. Наиболее целесообразным является выполнение биопсии при лапароскопии или трансвенозным путем.

Существует три основных причины для проведения биопсии печени:

■ обеспечение достоверной информации о настоящем статусе повреждения печени, выявление сопутствующей патологии: стеатоз, избыточное накопление железа и т.д..

■ идентификация признаков, полезных в принятии решения о необходимости проведения терапии:

• фиброз <2 стадии при длительном анамнезе заболевания.

• выраженный фиброз у пациентов с нормальным уровнем АлАТ.

■ возможность выявить прогрессирующий фиброз или цирроз, который потребует наблюдения в плане развития гепатоцеллюлярной карциномы (НСС).

Биопсия позволяет определить степень и стадию повреждения печени, но также предоставляет информацию о других гистологических особенностях, которые могут иметь отношение к усугублению патологии печени. Степень определяется распространённостью воспалительной активности, в то время как стадия устанавливается в зависимости от выраженности фиброза и наличия цирроза печени.

Характерными морфологическими признаками хронического гепатита С являются лимфоидные скопления или фолликулы в портальных трактах, которые могут встречаться изолированно или в сочетании воспалительной инфильтрации портальных трактов с повреждением желчных протоков той или иной степени выраженности. Обычно наблюдаются мелкоочаговые некрозы и лимфоидноклеточные инфильтраты внутри долек, жировая дистрофия гепатоцитов (у 75% больных). Гистохимический анализ позволяет выявить антиген вируса гепатита С в ткани печени, с помощью ПЦР обнаруживают ВГС РНК. Чем выше содержание ВГС в печени, тем более выражены признаки воспаления. Высокие концентрации вируса выявляются в поздних стадиях хронического поражения печени.

Прогрессированию HCV –инфекции могут способствовать стеатоз и избыточное накопление железа в печени.

Биопсия печени признана золотым стандартом для определения состояния поражения печени, но она имеет и недостатки, которые вызывают дискуссию о целесообразности её проведения. Процедура не лишена риска (включая боль, кровотечение, перфорацию других органов), требует достаточной квалификации для интерпретации гистопатологической картины, повышает стоимость к обследования, и является причиной дополнительного беспокойства для пациента.

В последние годы усилия направлены на поиск альтернативных биопсии средств для получения информации относительно степени фиброза, фокусируясь на неинвазивных методах определения его маркёров. Эти методы являются ценными для определения двух конечных стадий спектра фиброза (минимальный фиброз и цирроз печени), но менее информативны в оценке средних стадий фиброза или оценки прогрессирования фиброза.

Сравнительно недавно для оценки .фиброза предложен метод эластографии, при котором используется ультразвук и низкочастотные эластичные волны для измерения эластичности печени. Применение этого метода, особенно в сочетании с другими неинвазивными маркёрами, улучшает возможность определения степени фиброза без проведения биопсии печени. Однако этот метод пока не готов полностью заменить биопсию печени. Наиболее проблемным для использования эластографии является определение фиброза у тучных пациентов, кроме того, доказано, что при остром гепатите с высокой воспалительной активностью при отсутствии или минимальном фиброзе показатели эластографии могут повышаться. Эластография также мало информативна в оценке средних стадий фиброза или его прогрессирования.

Если биопсия не проведена, лечение не назначено, такой пациент должен подвергаться диспансерному наблюдению не менее 1 раза в год.

Цель лечения – элиминация инфекции и предупреждение ее осложнений – заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно–некротическое поражение, фиброз, цирроз, декомпенсацию цирроза, ГЦР, тяжелые внепеченочные проявления и смерть.

Лечение показано всем пациентам с гепатитом С с компенсированным и декомпенсированным хроническим поражением печени, ранее получавшим или не получавшим терапию, готовым получать ее и не имеющим противопоказаний. Контрольный показатель эффективности лечения – устойчивый вирусологический ответ (УВО), характеризующийся отсутствием определяемой РНК ВГС через 12 (УВО 12) или 24 нед. (УВО 24) после окончания лечения при оценке с помощью чувствительных методов молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее. УВО 12и УВО 24приняты в качестве контрольных показателей эффективности терапии регуляторными органами США и Европы, т. к. их конкордантность составляет 99% . Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита С более чем в 99% случаев.

На резкое улучшение терапии гепатита С повлияло введение пероральных лекарственных средств, которые непосредственно ингибируют цикл репликации ВГС.