Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Паритапревир – ингибитор NS3–4А–протеазы, метаболизируется преимущественно CYP3A4 и применяется в сочетании с низкими дозами ритонавира, который, являясь ингибитором CYP3A4, служит фармакокинетическим усилителем. Это позволяет назначать препарат 1 раз в сутки и в более низких дозах, чем требовалось бы без приема ритонавира.

Омбитасвир – ингибитор NS5A. Его применяют в комбинации с фиксированной дозой паритапревира/ритонавира. Рекомендуемая дозировка этой комбинации – 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омбитасвира (50 мг/75 мг/12,5 мг в одной таблетке) внутрь 1 раз в сутки во время еды. Дасабувир – ненуклеозидный ингибитор РНК–зависимой РНК полимеразы ВГС (таблетки по 250 мг). Этот препарат назначают пациентам с ВГС генотипа 1 в комбинации с ритонавиром/паритапревиром/омбитасвиром 2 раза в сутки.

Паритапревир выделяется преимущественно с калом. Омбитасвир характеризуется линейной кинетикой, выводится преимущественно с калом. Дасабувир метаболизируется в печени, его основной метаболит выделяется преимущественно с желчью и калом, почечный клиренс незначителен.

У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлда–Пью) значение AUC паритапревира повышено в 9,5 раза, AUC омбитасвира снижено на 54%, AUC дасабувира – увеличено в 3,3 раза. Таким образом, пациентам с легкой степенью печеночной недостаточности (класс А по шкале Чайлда–Пью) не требуется коррекция дозы. Это же верно и для пациентов с умеренной степенью печеночной недостаточности (класс В по шкале Чайлда–Пью). Пациентам с тяжелой степенью печеночной недостаточности (класс С по шкале Чайлда–Пью) данная комбинация противопоказана.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 15–29 мл/мин) AUC паритапревира была увеличена на 45%, ритонавира – на 114%, дасабувира – на 50%. Таким образом, пациентам с любой степенью почечной недостаточности коррекция дозы паритапревира не требуется. К наиболее частым побочным эффектам комбинации паритапревир/р + омбитасвир + дасабувир относятся утомляемость и тошнота.

Паритапревир преимущественно метаболизируется CYP3A4, дасабувир – CYP2C8, а омбитасвир подвергается гидролизу. Однако и омбитасвир, и дасабувир могут метаболизироваться CYP3A4. Важную роль в кинетике этих лекарственных препаратов играют белки–переносчики; паритапревир ингибирует ОАТР1В1/В3, P–gp и BCRP. Дасабувир и ритонавир также способны ингибировать P–gp и BCRP. Метаболический профиль этих препаратов и присутствие в комбинации ритонавира создают предпосылки для множественных лекарственных взаимодействий.

Ритонавир – сильный ингибитор CYP3A4, поэтому его совместный прием с лекарственными средствами, метаболизирующимися данным ферментом, может проявляться значительным повышением их концентрации в плазме. Некоторые препараты противопоказаны в связи с тем, что их повышенная концентрация в плазме может вызывать серьезные побочные эффекты. К таким препаратам относятся алфузосин, амиодарон, астемизол, терфенадин, цизаприд, препараты спорыньи, ловастатин, симвастатин, аторвастатин, мидазолам для приема внутрь, триазолам, кветиапин, хинидин, сальметерол, силденафил, используемый для лечения легочной артериальной гипертензии. Также противопоказаны индукторы ферментов (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, рифампицин, зверобой, энзалутамид), которые могут отрицательно повлиять на вирусологическую активность препарата, и ингибиторы ферментов (противогрибковые азолы, некоторые макролидные антибиотики), которые могут повышать системное воздействие паритапревира.

Комбинации применения противовирусных препаратов в лечении пациентов с хроническим гепатитом С (табл. 7).

Таблица 7. Схемы применения противовирусных препаратов при лечении пациентов с хроническим гепатитом С.

Лица без цирроза.

Лица с циррозом

* – Длительность лечения взята из Рекомендаций–2015 Американской ассоциации по изучению болезней печени (ААИБП) и Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) а Курс лечения может быть сокращён у пациентов без цирроза, если их исходный уровень РНК ВГС ниже 6 миллионов (6,8 log) МЕ/мл. Это делать следует с осторожностью.

b – Если количество тромбоцитов ниже 75·10 3/мкл, нужно назначить 24–недельное лечение рибавирином.

Нерешенность проблемы терапии ГС дополнительно обуславливает первостепенное значение предупреждения его развития. Парентеральный механизм заражения и множественность путей передачи определяют общность программы профилактических мероприятий при всей группе парентеральных гепатитов. При ГС особенно актуальны мероприятия, направленные на предупреждение посттрансфузионного заражения. К ним относится, прежде всего, неукоснительное выполнение предусмотренной системы отбора доноров.

Факторами передачи ГС могут явиться гемоконцентраты – VIII и IX факторы свертывания крови, столь необходимые пациентам с гемофилией. Нарушение технологии их приготовления и недостаточная инактивация вирусов нередко приводят к заражению. Обязательное тестирование на анти–HCV препаратов крови в значительной мере способствует блокировки возможности посттрансфузионного заражения.

В настоящее время руководящим документом при проведении медицинского освидетельствования военнослужащих являются положения, изложенные в Инструкции об определении требований к состоянию здоровья граждан при приписке к призывным участкам, призыве на срочную военную службу, службу в резерве, военную службу офицеров запаса, военные и специальные сборы, поступлении на военную службу по контракту, в учреждение образования «Минское суворовское военное училище» и учреждения образования, на военные факультеты учреждений среднего специального образования и учреждений высшего образования, осуществляющие подготовку кадров по специальностям (направлениям специальностей, специализациям) для Вооруженных Сил, органов пограничной службы, внутренних войск Министерства внутренних дел, а также граждан, направляемых для получения образования в организации иностранных государств по специальностям (направлениям специальностей, специализациям) для Вооруженных Сил, органов пограничной службы, внутренних войск Министерства внутренних дел, военнослужащих, граждан, состоящих в запасе Вооруженных Сил Республики Беларусь, утвержденной постановлением Министерства обороны Республики Беларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 декабря 2010 г. №51/170 (далее – Расписание болезней).