Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Источником инфекции являются пациенты с острым и хроническим гепатитом Д, вирусоносители, а также носители антител к вирусу гепатита D, так как известно, что у таких лиц одновременно можно обнаружить РНК вируса гепатита D.

Передача инфекции происходит так же, как и при гепатите В (парентеральным, половым путем, от матери плоду). К дельта–инфекции восприимчивы носители НВ – вируса («здоровые» носители HBsAg) и пациенты с хроническим гепатитом В. Дельта–инфекция возникает как спорадически, так и в виде вспышек. Наиболее часто HDV–инфекция встречается в возрасте 20–39 лет, причем у мужчин в 1,5 раза чаще, чем у женщин.

Инфекционный процесс, обусловленный вирусом гепатита Д, проявляется прежде всего появлением HD–Ag в крови. дельта–антигенемия может быть кратковременной или продолжительной, в зависимости от того, как происходило инфицирование и имеется ли интегрирование НВ–вируса в геном гепатоцита.

Механизм хронизации дельта–инфекции точно не установлен. Его связывают с дефектами и особенностями иммунобиологического реагирования. При этом создаются благоприятные условия для потенцированного воздействия ВГD, способного интегрировать (встраиваться) в геном гепатоцита, и для ВГD, обладающего прямым цитопатическим действием. В результате этого процесс в печени принимает тяжелое прогредиентное течение вплоть до развития массивного некроза печени и быстрого развития цирроза.

Патоморфологических различий при клинически близких формах гепатита В и D нет.

Различают острое, затяжное и хроническое течение дельта–инфекции. Характер ее течения лимитируется продолжительностью HBs–антигенемии: по мере ее истощения прекращается и синтез вируса гепатита D и завершается дельта–зависимый патологический процесс.

Дельта–инфекция развивается в виде коинфекции или суперинфекции. При коинфекции происходит одновременное заражение вирусом гепатита В и вирусом гепатита D лиц, не болевших ранее HBV–инфекцией (не имеющих до инфицирования маркеров HBV–инфекции). В этом случае развивается острый (ГВ+ГD) гепатит с появлением серологических маркеров сразу двух острых инфекций. При коинфекции гепатит обычно бывает острым и заканчивается выздоровлением.

При суперинфекции HDV–инфекция наслаивается на текущую HBV–инфекцию у здоровых носителей HBsAg, у реконвалесцентов ГВ, у пациентов с хроническим ГВ. При этом развивается клиника острого вирусного гепатита дельта, сопровождающегося появлением антител к дельта–антигену. При суперинфекции течение дельта–инфекции определяется продолжительностью персистенции ВГD. Поскольку при хронической HBV–инфекции (у носителей HBsAg, пациентов с хроническим ГВ) в клетках печени постоянно нарабатывается большое количество HBsAg, вирус гепатита D попадает в очень благоприятные условия для своей репликации. Такое течение болезни приобретает особую опасность и непредсказуемость. Во–первых, в этих условиях высока вероятность возникновения фульминантного гепатита, поскольку при диффузном поражении гепатоцитов НВ–вирусом наслоившийся дельта–вирус может быстро поразить всю паренхиму печени с развитием массивного некроза печени в результате прямого цитопатического действия ВГD на гепатоциты. Во–вторых, у пациентов с хроническим ГВ при наслоении ВГD очень велика вероятность прогрессирования патологического процесса в печени с быстрым развитием хронического гепатита с высокой степенью активности и цирроза печени. При суперинфекции выявляют маркеры острой HDV–инфекции и маркеры HBV–инфекции в зависимости от ее стадии. Следует отметить, что дельта–вирус может оказывать супрессивное (подавляющее) действие на репликацию ВГВ, поэтому титр HBsAg и других маркеров HBV–инфекции может снижаться, в том числе и до не выявляемого с помощью используемых в практическом здравоохранении методов уровня.

Принято считать, что все случаи острого гепатита D клинически выражены и протекают тяжелее, чем гепатит В. Инкубационный период при коинфекции может составлять всего 4–5 дней, при суперинфекции он длится 3–7 недель. Клинические проявления преджелтушного периода при гепатите D подобны гепатиту В, но он обычно короче и протекает более остро и бурно. При суперинфекции в преджелтушном периоде могут быть проявления отечно–асцитического синдрома. Желтушный период характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, значительным (в результате массивного цитолиза гепатоцитов) повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией.

Для острого ГВ+ГD гепатита, т.е. для коинфекции, характерно бифазное течение заболевания с двумя пиками повышения уровня трансаминаз, билирубина и клиническим ухудшением. Первая волна связана с активной репликацией и экспрессией ВГВ. Вторая волна связана с началом репликации ВГD. Интервал между этими волнами составляет 15–32 дня. Соответственно, первая волна будет сопровождаться появлением маркеров активной репликации ВГВ, вторая волна – маркерами репликации ВГD.

При остром гепатите D, развивающемся у носителей ВГВ, то есть при суперинфекции, симптоматика желтушного периода подобна гепатиту В, что создает трудности в клинической диагностике. Характерны гепатоспленомегалия, ранние признаки хронизации, нарушение белково–синтетической функции печени. Период реконвалесценции длительнее, чем при гепатите В. В течение нескольких месяцев сохраняются слабость, утомляемость.

Исходы коинфекции:

■ полное выздоровление при остром циклическом течении гепатита с полной элиминацией вирусов.

■ фульминантный гепатит с развитием печеночной комы на 4–5–й день желтухи и летальным исходом.

■ развитие хронического гепатита B+D (в 1–3% случаев).

Исходы суперинфекции:

■ развитие хронического гепатита D у 70–80% пациентов с быстрым прогрессированием в цирроз.

■ развитие фульминантного гепатита (в отличие от B+D–гепатита, развитие печеночной комы при этом не всегда приводит к летальному исходу).

■ полное выздоровление (редко).

Хронический дельта–гепатит не имеет клинических симптомов, строго характерных только для этого заболевания. Основные симптомы – выраженная слабость, вторичные печеночные признаки (крупные «звездочки» на лице, спине, плечевом поясе, пальмарная эритема), увеличение печени и селезенки (часто в большей степени, чем печени). Характерным для хронической HDV–инфекции являются «немотивированные» ознобы с повышением температуры до 38–39° С в течение 1–3 дней без катаральных явлений, с ферментативным обострением и умеренной желтухой, частый отечно–асцитический синдром. Заболевание имеет волнообразное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий, что заставляет пациента часто обращаться к врачу. У части пациентов возможна длительная клинико–лабораторная стабилизация процесса.