Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Современная классификация хронического гепатита, разработанная совместно гепатологами Европы и США (табл. 1) основана на определении степени активности (оценка тяжести) и стадии (оценка прогрессирования) заболевания.

Таблица 1. Классификация хронических гепатитов.

По этиологическим и патогенетическим критериям

■ Хронические вирусные гепатиты В, С, D.

■ Неопределенный хронический вирусный гепатит.

■ Криптогенный хронический гепатит.

■ Аутоиммунный (тип I – анти SMA и анти ANA, тип II – анти ALKM–1 и тип III – анти SLA позитивные и др.).

■ Лекарственный.

По степени активности

■ Минимальная.

■ Слабо выраженная.

■ Умеренно выраженная.

■ Выраженная.

Стадии

■ 0 – без фиброза.

■ 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз.

■ 2 – умеренный фиброз с портальными септами.

■ 3 – выраженный фиброз с портальными септами.

■ 4 – цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

При вирусных гепатитах выделяются

■ А – фаза репликации

■ Б – фаза интеграции.

Примечание:

Аутоантитела – маркеры аутоиммунного синдрома и гепатита:

АМА – antimitochondrial antibody (анти М 2– средние темпы прогрессии ХГ, анти М 4, 6, 8 – прогрессирующие формы, анти М 9– наиболее доброкачественная форма ХГ).

ANA – antinuclear antibody, наиболее характерны для ХВГ С.

ALKM – anti liver–kidney microsome: I, II и III типов – наиболее характерны для медикаментозного гепатита и гепатита С.

ALM – Liver cell membrane antibody.

ALP – Liver–pancreas antibody.

SLA – Soluble liver antigen.

SM A – Smooth–muscle antibody.

Из предложенных в настоящее время нескольких оценочных систем определения степени и стадии повреждения печени, наиболее часто используются:

■ французская METAVIR,

■ Batts–Ludwig,

■ система Международной Ассоциации Исследования Печени (IASL).

■ система оценки Ishak (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительные гистологические системы оценки стадии хронического гепатита.

Для оценки тяжести хронического гепатита наиболее широко используется индекс гистологической активности Кноделя, имеющий четыре компонента, каждый из которых оценивается по балльной системе (табл. З). На основании суммарного индекса, полученного при оценке трех первых компонентов, выделяется «мягкий», «умеренный» или «тяжелый» хронический гепатит. Четвертый компонент (отсутствие или наличие фиброза, цирроза) характеризует стадию заболевания (табл. 4), коррелируя с другими методами оценки фиброза.

Таблица 3. Оценка индекса гистологической активности.

Таблица. 4 Стадии хронического гепатита.

Чаще ХГВ формируется у лиц, перенесших легкую и среднетяжелую формы острого гепатита В, для которых характерно вялое начало, стертое течение желтушного периода с умеренной ферментемией.

Клиника хронического гепатита В определяется гетерогенностью генотипа HBV, возможностью образования мутантных штаммов, возрастом пациента. При инфицированное™ ВГВ в перинатальном периоде обычно развивается первично–хронический гепатит в связи с иммунологической толерантностью новорожденного. В то же время массивное инфицирование ВГВ, особенно pre–core–мутантом ВГВ, у детей первых 2–3 месяцев жизни нередко приводит к развитию фульминантной формы болезни с летальным исходом. У детей старшего возраста и у взрослых формирование хронического гепатита В происходит в 2–10% случаев в исходе субклинических форм гепатита В, и очень редко в исходе манифестных форм острого гепатита В.

Хронический гепатит В характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, что нередко удается установить по жалобам при активном опросе пациента врачом. Наблюдается астеновегетатавный синдром, вторичные печеночные знаки. Необходимо отметить, что у детей раннего возраста астенический синдром и вегетативные нарушения не выявляются. У данной группы пациентов крайне редко появляется диспепсический и абдоминальный синдромы (в виде периодически возникающих слабо выраженных болей в животе, чаще в эпигастральной области, реже в правой половине живота).

У большинства пациентов ХГВ размер печени на 2–3 см и более превышает нормальный. Селезенка увеличена практически у всех пациентов. Консистенция печени и селезенки эластичная, край ровный, безболезненный. Выявляется умеренная ферментемия, незначительное повышение тимоловой пробы и гамма–глобулинов. Определяются HBsAg, HBeAg, у всех пациентов – выявляется анти–HBcor IgM, являющийся маркером активной репликации вируса гепатита В.

Диагностика ХГВ в начальном периоде крайне затруднительна. Поэтому в комплексной диагностике необходимо обращать внимание на внепеченочные проявления заболевания. Геморрагический синдром как отражение коагулопатии вследствие хронической печеночной недостаточности встречается у 1/3 пациентов и проявляется незначительными экхимозами и редкими носовыми кровотечениями. Петехиальная сыпь, высыпания по типу папуллезного акродерматита Джанотги–Крости, отражающие наличие тромбоцитопении встречается у пациентов с ХГВ не часто. Телеангиэктазии («сосудистые звездочки») выявляются у 1/5 пациентов ХГВ, слабо выражены и единичны в основном на открытых участках тела (лицо, тыльная поверхность кистей, реже предплечий). Пальмарная и плантарная эритема выявляется у 1/3 пациентов ХГВ.