Валерий Семенов - Вирусные гепатиты А, Е, В, D, С у военнослужащих

Инфицирование редким, возможно, более патогенным вирусом гепатита В или в случаях микст–инфекции вирусами гепатитов В и Д или В и С может приводить к осложнению клинического течения инфекции в виде быстро прогрессирующего особо тяжелого фульминантного гепатита В. В отличие от острого гепатита В циклического течения, фульминантный гепатит В характеризуется развитием тяжелой печеночной недостаточности с массивным гепатоцеллюлярным некрозом печени и наступлением коматозного состояния пациента в пределах 3–12 недель от начала появления симптомов болезни. Признаком развития фульминантного гепатита В является коагулопатия со снижением уровня протромбинового индекса (повышением длительности протромбинового времени):" Прогностически неблагоприятно понижение протромбинового индекса до 30% и ниже (повышение длительности протромбинового времени более 50 с).

При фульминантном гепатите развивается гастроинтестинальное кровотечение, внутрисосудистая свертываемость крови, почечная недостаточность. Клиника острой печеночной недостаточности характеризуется состоянием глубокой комы у пациента (отеком мозга), выраженным геморрагическим синдромом, гипотензией, тахикардией, нередко сокращением размеров печени и появлением «печеночного запаха» изо рта.

При фульминантном гепатите В концентрации ДНК вируса и HBsAg в большинстве случаев быстро снижаются и наблюдается появление антител к HBsAg до наступления состояния прекомы. HBeAg обнаруживается редко. Происходит его быстрая сероконверсия не только в иммуноглобулины класса М (IgM), но и класса G (IgG). Избыток антител к HBsAg приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов, накопление которых в печени, наравне с макрофагально–лимфоцитарной инфильтрацией, является основной причиной некровоспалительного разрушения этого органа. При этом характерным является то, что антитела к HBcAg продолжают выявляться все время.

В то же время в ряде случаев при фульминантном гепатите В в фазе комы продолжают регистрироваться маркеры вирусной репликации ДНК вируса, HBsAg и HBeAg. С учетом этого, вариант фульминантного гепатита В с ранней сероконверсией обозначается как гипериммунный, а с продолжающейся активной репликацией – как иммунотолерантный.

После острого гепатита В в 5–10% случаев развивается хронический гепатит В, а в 0,4–2% – летальный исход. Характерной особенностью HBV–инфекции является наличие хронического (иногда пожизненного) вирусоносительства и HBsAg–носительства. Число носителей в 100–200 раз превышает число пациентов с диагностированной манифестной формой HBV – инфекции. Носительство HBsAg определяется как персистирующая HBV–инфекция печени без выраженного воспалительно–некротического процесса, и характеризуется наличием в крови HBsAg более 6 месяцев, отсутствием HBeAg, наличием анти–HBe, уровнем HBV ДНК в сыворотке крови <10 5копий/мл, нормальным уровнем АлАТ/АсАТ в сыворотке крови при повторном определении, отсутствием гистологической картины гепатита по данным биопсии печени. Течение и исход носительства HBsAg, как правило, имеют доброкачественный характер и зависят от длительности и тяжести предшествующего хронического гепатита. В некоторых случаях у носителей HBsAg могут развиваться обострения гепатита, которые подтверждаются повышением уровня АлАТ и могут сопровождаться реверсией анти–HBe/HBeAg.

Диагностические критерии острого гепатита В

■ Длительности течения инфекции (менее 6 месяцев).

■ Эпидемиологический анамнез о событиях, произошедших в течение инкубационного периода (последних 6 месяцев до появления симптомов заболевания) – наличие парентеральных манипуляций медицинского и немедицинского характера, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек (включая внутривенное введение психоактивных препаратов, переливание крови или ее компонентов, случайные половые контакты или частую смену половых партнеров, тесный контакт с носителями HBsAg).

■ Клиническая картина (постепенное начало болезни, наличие преджелтушного периода продолжительностью от 1 до 4–5 недель, сопровождающегося астеновегетативным синдромом, слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, диспептическим синдромом – снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, чувством тяжести в правом подреберье, артралгиями, экзантемой типа крапивницы, кратковременным повышением температуры тела, ухудшением самочувствия на фоне появившейся желтухи, увеличением размеров печени.

■ Лабораторные данные: повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы более чем в 10 раз, общего билирубина за счет связанной фракции при желтушном варианте заболевания, обнаружение маркёров острой ВГВ–инфекции (HBsAg, анти–HBcore IgM) в сыворотке крови.

Лечение при остром гепатите В проводится в условиях инфекционного стационара, госпитализация пациента обязательна. В связи с тем что 90–95% пациентов с острым гепатитом В выздоравливают, необходимость специфического противовирусного лечения у подавляющего большинства из них отсутствует. Пациентам назначается постельный режим. Эти меры необходимо соблюдать вплоть до исчезновения желтухи. При легких и среднетяжелых формах острого гепатита В возможен менее строгий режим. При хорошем самочувствии таким пациентам можно разрешать вставать с постели. После каждого приема пищи пациенты должны отдыхать. При ухудшении состояния, пациенту назначают постельный режим. Такая тактика позволяет избежать осложнений. Период выздоровления в 2 раза превышает период постельного режима в больнице. Главным образом, при остром гепатите В пациентам назначается парентеральное введение растворов глюкозы для поддержания на необходимом уровне энергии и жидкости.

В случае обнаружения холестатического синдрома для уменьшения зуда кожи назначают урсодезоксихолевую кислоту (8–10 мг на 1 кг массы тела в сутки), адеметионин (400–800 мг/сут внутривенно или внутримышечно, для поддерживающей терапии внутрь 800–1600 мг/ сут), проводится витаминотерапия – витамин А и витамин Е (аевит по 1 капсуле 2 раза в день).

При тяжелом течении болезни с развитием печеночной комы должен рассматриваться вопрос о выполнении неотложной ОТП, поскольку проведение этой операции позволяет увеличить выживаемость пациентов с 15% (без трансплантации) до 60–80%. Пациент должен находиться в отделении интенсивной терапии, показаны постельный режим, предпочтительно (если возможно) энтеральное питание, которое при ухудшении состояния может быть заменено парентеральным. Следует избегать значительного ограничения белков, в ежедневный рацион включается около 60 г белка, вводятся сбалансированные аминокислотные смеси. Важно следить за полноценным опорожнением кишечника, при отсутствии самостоятельного стула рекомендуются очистительные клизмы.