Валерий Семенов - Герпетические инфекции в общеврачебной практике

Источником инфекции может быть больной человек или вирусоноситель. Пути передачи герпетической инфекции достаточно разнообразны. Вирус герпеса 1 типа наиболее часто передается воздушно–капельным и контактным (при прямом контакте или через предметы обихода и гигиены – общие полотенца, санузлы и т.п.) путями, но возможен также половой путь (при орально–генитальных контактах) и внутриутробное инфицирование плода. Вирус простого герпеса 2 типа наиболее часто передается при половых контактах. Внутриутробное инфицирование плода может происходить трансплацентарно, восходящим путем, трансовариально (из малого таза по маточным трубам), инфицирование новорожденного – при прохождении через родовые пути (85%), после родов аэрогенно, контактным путем и через молоко (10–15%).

Вирусы простого герпеса распространены повсеместно. Первичное инфицирование ВПГ 1 типа происходит в первые 3–5 лет жизни ребенка. По данным ВОЗ инфицированность населения разных стран составляет от 50 до 87%. Уровень инфицированности населения напрямую зависит от социально–экономических условий страны проживания. Встреча со 2 типом вируса, как правило, происходит в возрасте 15–49 лет. Инфицированы этим вирусом от 14,4% до 31,5% населения разных стран. Следует отметить, что инфицирование одним типом вируса герпеса не препятствует инфекции другим типом.

Входными воротами для ВПГ является кожа или слизистые оболочки. Через неповрежденную кожу вирус не проникает. Первичная инфекция начинается с размножения вируса в месте инокуляции. Затем он проникает лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы, где размножается и приводит к развитию лимфаденита. Одновременно периневральным путем ВПГ продвигается в сенсорные регионарные нервные ганглии, где сохраняется в течение всей жизни человека. При воздействии на организм факторов, приводящих к снижению иммунитета, вирус может активироваться и мигрировать по ходу нервных стволов, достигать эпителия кожи или слизистых оболочек и вызывать рецидивы заболевания. Именно с этим механизмом возникновения рецидивов герпеса связана фиксированность высыпаний.

Диссеминация вируса происходит гематогенным путем, причем ВПГ может циркулировать как в свободном состоянии, так и адсорбироваться на форменных элементах крови (эритроцитах, тромбоцитах). Макрофаги захватывают свободно циркулирующие вирусные частицы, но фагоцитоз носит незавершенный характер. В этом случае инфицированный макрофаг, проникая в различные органы и ткани, способствует диссеминации вируса.

При первичном и рецидивирующем герпесе наблюдается последовательный синтез специфических антител IgM и IgG, способных нейтрализовать внеклеточно расположенный ВПГ. Подавление репродукции внутриклеточного вируса осуществляют клеточные элементы, основная роль в этом процессе принадлежит цитотоксическим Т–лимфоцитам и естественным киллерам (ЕК). Большое значение для противовирусного ответа имеют цитокины (интерферон, интерлейкины), снижение их титров приводит к персистенции вируса в организме и рецидивам герпетической инфекции.

Проникновение ВПГ в центральную нервную систему может происходить двумя путями. Первый путь – периневральное распространение вируса по зрительному или обонятельному нервам (более характерно для ВПГ–1), объясняет преимущественное поражение височных и лобных долей головного мозга при герпетическом энцефалите. Второй путь инфицирования – гематогенный (более характерен для ВПГ–2).

Развитие генитального герпеса у детей младшего возраста и подростков, не живущих половой жизнью, может происходить не только за счет контактно–бытового инфицирования, но и в результате гематогенного заноса вируса в ганглии крестцовых и поясничных нервов.

Инкубационный период при герпетической инфекции, вызванной ВПГ, может колебаться от 2 до 14 дней, в среднем составляет 4–6 дней. Заболевание у 80–90% инфицированных лиц протекает бессимптомно. Так как при первичной инфекции специфические антитела отсутствуют, заболевание может сопровождаться выраженным общеинтоксикационным синдромом, поражениями кожи, слизистых оболочек, ЦНС, внутренних органов. Рецидив инфекции регистрируется в любом возрасте у людей, которые ранее перенесли первичный герпес в бессимптомной или клинически выраженной форме. Рецидивы возникают на фоне циркулирующих противовирусных антител и отсутствии вирусемии, поэтому протекают, как правило, с умеренно выраженной лихорадкой и общеинфекционным синдромом или, что наблюдается чаще, на фоне нормальной температуры и хорошего самочувствия. Возникновение рецидивов связано с широким кругом факторов, снижающих активность иммунной системы человека. Чаще всего такими пусковыми событиями являются острые вирусные или бактериальные инфекции. Из прочих причин рецидивов следует отметить обострения хронических инфекций, неинфекционные заболевания, прием некоторых препаратов (антибиотиков, цитостатиков, гормонов и др.), воздействие на организм физических факторов (переохлаждение, перегревание, избыточное ультрафиолетовое облучение), эмоциональный стресс, гормональные изменения в организме. Зачастую рецидивы провоцирует нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек. У части пациентов выявить провоцирующие рецидив факторы не представляется возможным. Частота рецидивов может варьировать в широких пределах от 1–3 до 10–12 в год. В редких случаях наблюдается непрерывно рецидивирующее течение инфекции.

В типичных случаях на коже появляются мелкие везикулы (диаметром 1–2 мм), сгруппированные, расположенные на гиперемированном инфильтрированном основании. У большинства пациентов появлению высыпаний предшествуют продромальные явления в виде зуда, жжения или покалывания. Везикулы сохраняются в течение нескольких дней. После чего их содержимое мутнеет, вследствие мацерации и травматизации везикулы вскрываются, образуя слегка болезненные или зудящие эрозии, которые имеют фестончатый контур, повторяющий границу высыпаний. При расположении везикул в местах, не подверженных мацерации, содержимое пузырьков подсыхает с образованием буровато–желтых корочек, эрозивная поверхность под ними эпителизируется. После отпадания корочек остается участок непродолжительно существующей пигментации. В большинстве случаев новые элементы сыпи не появляются. В некоторых случаях возможны подсыпания. Средняя длительность периода высыпаний составляет при первичной инфекции 10–14 дней, при рецидиве 7–10. При тяжелом течении кожно–слизистого герпеса везикулы заполняются геморрагическим содержимым, высыпания могут приводить к возникновению участков некроза, изъязвлениям с последующим образованием рубцов. Более благоприятно протекают абортивные и отечные формы герпеса, где формирование везикул не происходит, а рецидив обрывается на стадии зуда, отека или гиперемии.