Валерий Семенов - Герпетические инфекции в общеврачебной практике

Инфицирование плода и новорожденного может происходить следующими путями:

■ трансплацентарно в период вирусемии у матери.

■ трансцервикально или восходящим путем из инфицированного родового канала и гениталий.

■ трансовариально – из полости малого таза по маточным трубам.

■ в процессе родов – при прохождении плода через родовые пути больной генитальным герпесом (в том числе и бессимптомными формами).

■ после родов (аэрогенно или контактным путем).

Наибольшую опасность для плода представляет первичная герпетическая инфекция у матери, в период вирусемии риск инфицирования составляет 40–50%, тогда как при рецидиве всего 5%. Инфицированию плода способствуют: плацентарная недостаточность, гипоксия, затяжные роды, преждевременная отслойка плаценты. Внутриутробное инфицирование плода в эмбриональный период приводит к самопроизвольным выкидышам, тяжелым порокам развития несовместимым с жизнью. "В ранний фетальный период к формированию пороков развития. Инфицирование плода в поздний фетальный период может привести к развитию клинически манифестного герпеса у новорожденного в виде генерализованных или локальных проявлений (поражение ЦНС, глаз, кожи, ротовой полости) либо латентного носительства, которое выявляется при рождении или в первые 24–48 ч жизни новорожденного.

Герпетическая инфекция у новорожденного при интра– и постнатальном инфицировании чаще приводит к развитию генерализованной инфекции (70%) с вовлечением в процесс ЦНС и внутренних органов (печени, легких, надпочечников), развитием ДВС–синдрома. Возможна также локализованная форма (20–30% всех манифестных форм), проявляющаяся симптомами поражения глаз, кожи, слизистой ротовой полости. Независимо от зоны поражения заболевание протекает тяжело с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией. Без назначения противовирусной терапии летальность составляет 65%. Особенно тяжело протекает генерализованная герпетическая инфекция у недоношенных детей. Летальность достигает 80–95%. При выздоровлении возможны остаточные явления в виде микроцефалии, микроофтальмии, хориоретинита.

Характеризуется злокачественным течением. Частота рецидивов у этой категории пациентов значительно выше, чем у иммунокомпетентных лиц. Высыпания обильные и распространенные. Регресс замедленный: продолжительность рецидивов в среднем составляет 6–8 недель. Наблюдаются эрозивно–язвенные и некротические формы кожных поражений. Герпетическая инфекция кожи и слизистых у ВИЧ–инфицированных пациентов не имеет тенденции к самоизлечению. Характерно более частое развитие генерализованных форм заболевания, особенно у пациентов с III–IV стадиями ВИЧ–инфекции.

Большинство кожно–слизистых форм заболевания не требуют лабораторного подтверждения и могут быть диагностированы на основании клинических проявлений, но для диагностики стертых и атипичных верифицировать диагноз необходимо.

Материалом для исследования может быть содержимое везикул, соскобы со дна эрозий, слюна, соскобы с роговой оболочки, жидкость из передней камеры глаза, кровь, моча, цереброспинальная жидкость, материал, полученный при биопсии шейки матки, цервикальный секрет; при вскрытии берут кусочки мозга и различных органов.

Для выделения вируса может быть использован вирусологический метод с посевом на культуру эмбриональной ткани или куриные эмбрионы. Идентификация цитопатогенного действия вируса простого герпеса в культуре клеток может быть произведена через 48–72 часа. При цитологическом и гистологическом исследовании обнаруживаются гигантские многоядерные клетки с эозинофильными и базофильными внутриядерными включениями (тельца Липшютца).

Высокочувствительным методом выявления ДНК ВПГ является ПЦР. Генетический материал вируса выявляется в исследуемом материале при первичной инфекции до 7 дней, при рецидивах до 4, у пациентов с иммунодефицитами до 21 дня. Обнаружение ДНК вируса в сыворотке крови возможно при первичной инфекции в период вирусемии, при генерализованных формах заболевания и у пациентов выраженным иммунодефицитом.

Результаты исследования сыворотки крови методом ИФА для выявления специфических антител требуют правильного трактования. При первичном инфицировании IgM появляются уже на 5–7 сутки заболевания и исчезают через месяц. Низкоавидные IgG определяются на 10–14 день и циркулируют в крови 1–3 месяца, после чего пожизненно определяются только высокоавидные антитела, титр которых при развитии рецидива заболевания может нарастать в 4 и более раза. Более точным маркером активации герпесвирусной инфекции является появление и нарастание титров IgG к сверхранним белкам вируса. Они появляются на 5–7 день активации вирусной инфекции и циркулируют в крови 1–2 месяца после окончания рецидива.

В качестве экспресс–теста может быть использован метод иммунофлуоресценции, который обнаруживает скопление ВПГ в клетках в виде специфического свечения. Могут использоваться иммунопероксидазный метод, радиоиммунный анализ, методы встречного иммуноэлектрофореза, рестрикционного эндонуклеазного анализа, иммуноблотинга.

При поражениях ЦНС своевременность диагностики имеет жизненно важное значение. В спинномозговой жидкости определяется невысокий или умеренно выраженный лимфоцитарный цитоз. Белок может не превышать нормальных показателей или увеличиваться до 1 г/л.

Герпесвирусную природу заболевания подтверждает выявление ДНК ВПГ в ликворе методом ПЦР и обнаружение специфических IgM в спинномозговой жидкости. Определение специфических антител в сыворотке крови имеет вспомогательное значение. ЭЭГ выявляет характерные, но неспецифичные изменения: диффузная медленноволновая активность с периодическими разрядами, больше выраженная в височных областях. При МРТ определяются зоны повышенной интенсивности сигнала, чаще в Т 2–взвешенном изображении в передних отделах головного мозга. Изменения на МРТ могут быть выявлены на 1–3 дня раньше, чем на КТ.

Несмотря на наличие противовирусных препаратов, лечение герпетической инфекции остается существенной проблемой современного здравоохранения.

При острой ВПГ–инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек основные усилия должны быть направлены на подавление репликации вируса. Наиболее известный и широко применяемый противовирусный препарат ацикловир является синтетическим аналогом нуклеозида тимидина, представляет собой пролекарство (таблица 2). В инфицированной ВПГ клетке вирусная тимидинкиназа превращает его в активное соединение ациклогуанозинтрифосфат, ингибирующий ДНК–полимеразу вируса. В отсутствии вируса ацикловир выводится из организма в неизмененном виде. Чем раньше назначен ацикловир, тем выше его эффективность. Валацикловир является валиновым эфиром ацикловира, предназначенным для приема внутрь, и имеет значительно более высокую биодоступность. Инозин пранобекс (Гроприносин) сочетает в себе прямую противовирусную и иммуномодулирующую активность и может применяться как при первичной ВПГ–инфекции, так и для лечения и профилактики ее рецидивов.