Валерий Семенов - Герпетические инфекции в общеврачебной практике

Наиболее часто герпетические высыпания появляются на слизистой оболочке губ (herpes labialis), коже и слизистой оболочке носа (herpes nasalis), хотя поражения могут возникать на любом участке кожи, их локализация зависит от места первичного проникновения вируса в организм. Например, герпес рук, возникает в результате контактно-бытового инфицирования. Везикулезные высыпания в этом случае возникают на пальцах рук, ладонях, кистях с сохранением нормальной подвижности суставов пораженного пальца, сопровождаются зудом и значительной болезненностью.

Поражение вирусом герпеса слизистой оболочки полости рта является наиболее частой из клинически выраженных форм первичной инфекции у детей. Начинается заболевание остро с повышения температуры тела до 39–40°С. Интоксикация значительно выражена. Ребенок жалуется на боли во рту, отказывается от еды. В этот период отмечается повышенное слюноотделение. Спустя 1–2 дня на слизистой оболочке щек, десен, неба, языка, внутренней поверхности губ, небных дужках появляются участки гиперемии, на фоне которых формируются везикулы. Пузырьки быстро вскрываются, на их месте появляются болезненные эрозии округлой формы, покрытые белым налетом, так называемые афты. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При рецидивирующем стоматите температура тела чаще нормальная или же повышается до субфебрильных цифр, проявления общей интоксикации слабо выражены или отсутствуют. Афты эпителизируются значительно быстрее, чем при первичном заболевании. Рецидивам афтозного стоматита часто способствует прорезывание зубов, ношение брекетов.

В 80% случаев заболевание обусловлено ВПГ 2 типа, в 20% случаев – ВПГ–1 типа. Появляется гиперемия, отек, зудящие везикулезные высыпания на коже промежности, верхней части бедер, ягодиц или в области анального отверстия. На слизистых оболочках, как правило, наблюдается появление болезненных эрозий на гиперемированном фоне. Локализация поражений у женщин может быть самой разнообразной. Диагностируются вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, уретриты, эндометриты, циститы. У мужчин высыпания могут локализоваться на внутреннем листке крайней плоти, в заголовочной бороздке, на головке и стволе полового члена, в уретре и мочевом пузыре. Подавляющее большинство пациентов отмечает субъективные расстройства: зуд, жжение, болезненность в местах высыпаний. Иногда вышеперечисленные жалобы могут присутствовать, а высыпания не появляться или ограничиться стадией гиперемии без формирования типичных везикул. У каждого третьего пациента можно обнаружить умеренно выраженный регионарный лимфаденит.

При первичном генитальном герпесе наблюдаются лихорадка и интоксикационный синдром. Наиболее частыми причинами рецидивов являются острые и хронические заболевания урогенитального тракта, механическое нарушение целостности кожи и слизистых оболочек (ношение неудобного белья, сидячая работа, половые сношения). Причиной рецидивов также могут быть гормональные изменения в организме. Например, выделяют «менструальный герпес», при котором рецидивы возникают в одну и ту же фазу цикла (в начале менструации, в середине или в конце). Эта форма заболевания характеризуется монотонным течением и плохо подается терапии. Длительное существование рецидивирующего генитального герпеса препятствует созданию семьи, приводит к дезадаптации человека в обществе, хроническому стрессу, развитию депрессивной психопатологической симптоматики. Нередко генитальный герпес протекает бессимптомно. В этом случае, при отсутствии клинических проявлений человек может быть источником инфекции для окружающих

Эта форма герпетической инфекции впервые была описана в 1887 году венгерским дерматологом Морицем Капоши.

Регистрируется, как правило, у детей младшего возраста (чаще всего от 6 месяцев до 2–х лет), страдающих хроническими дерматозами (экзема, нейродермит, атопический дерматит), сопровождающимися повреждением эпидермального барьера кожи. Реже заболевание наблюдается у детей старшего возраста, подростков и взрослых на фоне иммунодефицитного состояния.

Начало заболевания острое. Появляется высокая лихорадка постоянного типа, которая плохо снижается жаропонижающими средствами и сопровождается значительно выраженными симптомами интоксикации. Вначале высыпания появляются на ранее пораженных участках кожи, затем распространяются на лицо, волосистую часть головы, шею, верхнюю половину туловища и верхние конечности. Сыпь представляет собой везикулы 1–3 мм в диаметре, имеет куполообразную форму с пупкообразным вдавлением в центре и воспалительным валиком по периферии. Везикулы, как правило, сгруппированы, но могут образовывать беспорядочно разбросанные единичные или групповые элементы на фоне неповрежденной кожи. При наслоении вторичной бактериальной флоры образуются пустулы. Высыпания сопровождаются зудом, жжением, болезненностью. Практически у всех пациентов увеличиваются регионарные лимфатические узлы, несколько реже печень и селезенка. В процесс могут вовлекаться слизистые оболочки полости рта, половых органов, могут развиваться кератоконъюнктивиты.

Лихорадка сохраняется в течение 6–10 дней. В этот период могут появляться новые высыпания вокруг старых очагов или на неповрежденной коже. Пузырьки лопаются, образуя обширные кровоточащие эрозивные поверхности, которые в дальнейшем покрываются черно–коричневыми геморрагическими корками. В течение нескольких дней корки постепенно подсыхают и отпадают, оставляя на своем месте эритему, позже пигментацию. При присоединении бактериальной флоры и образовании язвочек, после заживления кожных поражений, могут оставаться рубцы. Общая продолжительность заболевания составляет 10–20 дней.

У 10–15% пациентов экзема Калоши приобретает тяжелое течение и может осложняться герпетическим кератоконъюнктивитом, энцефалитом, поражением внутренних органов. Летальность при данном заболевании до появления этиотропной терапии составляла 25–40%.

Среди всех вирусных кератитов, герпетический кератит занимает первое место. Пациенты жалуются на боль в глазах, слезотечение, неприятные ощущения при взгляде на свет, снижение зрения, покраснение глаз. На роговице появляются небольшие очажки помутнения, на месте которых вскоре образуются пузырьки, затем эрозии и язвочки. В воспалительный процесс часто вовлекается радужная оболочка. ВПГ может поражать как поверхностные слои роговицы (70% случаев – везикулезные и древовидные формы кератита), так и глубокие (в 20% случаев – дисковидный, буллезный и др.). После перенесенного кератита образуются помутнения роговицы, которые могут принимать форму бельма, при этом острота зрения снижается. Характерным симптомом герпетического кератита является снижение тактильной чувствительности роговицы. Если лечение кератита не начато своевременно, присоединение бактериальной инфекции может привести к развитию гнойного воспалительного процесса, что значительно ухудшает прогноз. Процесс может протекать волнообразно, то затихая, то обостряясь или рецидивировать после клинического выздоровления.