Валерий Семенов - Герпетические инфекции в общеврачебной практике

Офтальмогерпес может проявляться симптомами блефароконъюнктивнта, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита, иридоциклита, хориоретинита, увеита, неврита зрительного нерва. Также описана постгерпетическая кератопатия – редкая тяжелая форма поражения роговицы, для которой характерна непрочность эпителиального покрова роговицы с периодическим появлением не только пузырей, но и участков деэпителизации. Тактильная чувствительность роговицы при этом резко снижена. Заболевание характеризуется рецидивирующим течением и, как правило, приводит к значительному снижению остроты зрения.

Возникает в результате гематогенного заноса возбудителя в различные органы и ткани. Выделяют поражение центральной нервной системы, висцеральную и диссеминированную формы заболевания.

Поражение нервной системы. Вирус простого герпеса способен поражать как центральную, так и периферическую нервную систему. Наиболее часто диагностируются герпетический энцефалит, менингоэнцефалит, радикуломиелопатии. Поражение нервной системы может быть как изолированным, гак и сочетаться с кожно–слизистым и высыпаниями либо поражением внутренних органов.

Герпетический энцефалит. В 95% случаев возбудителем герпетического энцефалита служит вирус простого герпеса типа 1 и только 5% приходится на долю ВПГ 2 типа. Среди вирусных поражений ЦНС герпетическая инфекция составляет 15–20%. Большая часть (70%) герпетических поражений ЦНС приходится на активацию латентной инфекции.

Для герпетического энцефалита характерно преимущественное поражение височных, теменных и лобных долей головного мозга, что объясняется периневральным путем проникновения вируса в ЦНС. Реже поражается затылочная доля (при гематогенном заносе вируса). В веществе головного мозга выявляются очаги колликвационного некроза с геморрагическим пропитыванием. В резидуальный период на месте множественных некротических поражений формируются кистозные полости, глиоз.

В типичных случаях заболевание начинается с повышения температуры тела до высоких цифр, появления интоксикационного синдрома, постоянной диффузной головной боли. Может появляться многократная рвота, не связанная с приемом пищи. При менингоэнцефалитической форме определяются положительные менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Лес сажа). На 2–4 сутки заболевания присоединяется психопатологическая симптоматика. На первый план выходит спутанность сознания. Пациенты становятся неадекватными, теряют ориентацию во времени и пространстве, перестают узнавать своих родственников, становятся агрессивными и неуправляемыми. В этот период заболевания характерно появление эпилептических припадков фокального или генерализованного характера, период продолжается от 3 до 7 дней. В разгар заболевания на фоне различной выраженности нарушений сознания и судорожного синдрома или гиперкинезов характерно появление неврологических симптомов выпадения в виде парезов, параличей, расстройств чувствительности. Нарушения сознания в период разгара усугубляются вплоть до развития мозговой комы, что сопровождается нарастанием стволовой симптоматики, расстройствами дыхания до полной его остановки. В тяжелых случаях прогрессирующий отек головного мозга приводит к дислокации ствола с последующим развитием симптомов вклинения.

Фаза реконвалесценции может длиться от 1–3 месяцев до года. В этот период происходит постепенное восстановление утраченных функций. В это время определятся степень неврологического дефицита и психопатологической симптоматики. Только в 30% случаев происходит полное восстановление. У 25% пациентов, перенесших герпетический энцефалит, сохраняются стойкие инвалидизирующие неврологические нарушения, которые имеют широкую вариабельность от локальных двигательных расстройств до акинетико–ригидного синдрома (вегетативное состояние).

При отсутствии адекватной терапии летальность может достигать 50–100%. Описаны хронические и рецидивирующие формы герпетического энцефалита.

Другие поражения нервной системы. Герпетический менингит как самостоятельное заболевание встречается редко. Чаще вызывается ВПГ 2 типа и встречается у 15–30% больных генитальным герпесом. Протекает с повышением температуры, общеинтоксикационным синдромом, головной болью, рвотой, менингеальными симптомами (ригидность мышц затылка, Кернига, Брудзинского. Лессажа). Могут наблюдаться тяжелые формы с развитием отека головного мозга, инфекционно–токсического шока и летальным исходом. Возможно рецидивирующее течение заболевания. Герпетический радикуломиелит характеризуется нарушениями чувствительности (онемение, парестезии) и функций тазовых органов. Клиническими проявлениями герпетического ганглионеврита является появление на фоне общеинтоксикационного синдрома, везикулезных высыпаний, появлением болей, распространяющихся за пределы корешковых зон, зуда и жжения в пораженных областях, расстройств разных видов чувствительности.

Висцеральная форма генерализованной герпетической инфекции диагностируется при поражении вирусом простого герпеса внутренних органов. Чаще поражается печень, несколько реже легкие, сердце, поджелудочная железа, еще реже встречается поражение почек, надпочечников, желудочно–кишечного тракта. Герпетический гепатит имеет все черты, свойственные вирусным гепатитам, тяжесть заболевания может варьировать от легких субклинических до тяжелых злокачественных форм. Преджелтушный период может отсутствовать, в этом случае заболевание начинается с появления желтухи, которая сопровождается лихорадкой, симптомами общей интоксикации, увеличением размеров печени, реже селезенки. В крови нарастает уровень билирубина, активность сывороточных аминотрансфераз. Нередко признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома, диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Летальность при этой форме может достигать 30%.

Поражение пищевода – ВПГ–эзофагит, сопровождается болью при глотании, дисфагией, болью за грудиной, похуданием, множественными овальными изъязвлениями на эритематозном фоне с пятнистыми белыми псевдомембранами. Чаще всего вовлекается дистальный участок пищевода. Диагноз можно поставить после эндоскопической биопсии с цитологическим и культуральным исследованием.

Диссеминированная форма генерализованной герпетической инфекции развивается, как правило, у детей до 1 года или при наличии тяжелого иммунодефицитного состояния. Характеризуется поражением многих органов и систем, которые вовлекаются в патологический процесс. Заболевание сопровождается высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, ДВС–синдромом (геморрагическая сыпь, кровотечения). Летальность достигает 80%.