Валерий Семенов - Герпетические инфекции в общеврачебной практике

К тяжелым формам ветряной оспы относятся: буллезная, геморрагическая, гангренозная и генерализованная. При буллезной форме сливающиеся везикулы образуют пузыри, диаметром 2–3 см. После их вскрытия образуется мокнущая эрозия. Геморрагические формы свойственны детям с тяжелой сопутствующей патологией, имеющих проявления геморрагического синдрома (при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа), либо получающих длительную гормональную или цитостатическую терапию. В этом случае содержимое везикул приобретает геморрагический характер. На коже появляются петехии, экхимозы. Возможны носовые кровотечения, кровавая рвота, гематурия, кровохарканье, кровоизлияния во внутренние органы, головной мозг. В таких случаях высока вероятность летального исхода Гангренозная форма развивается у истощенных детей при плохом уходе и присоединении вторичной бактериальной инфекции. Дня нее характерно образование участков некроза вокруг везикул, заполненных геморрагическим содержимым. Далее образуются геморрагические струны, после отторжения которых появляются глубокие длительно не заживающие язвы с грязным некротическим дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются друг с другом. Заболевание протекает тяжело, часто принимает септический характер, сопровождается высокой летальностью.

На фоне тяжелого иммунодефицита может развиваться генерализованная форма инфекции с развитием тяжелого токсикоза и поражением внутренних органов – наиболее часто это лёгкие и печень. Также могут поражаться почки, надпочечники, поджелудочная железа, тимус, селезенка, сердце, головной и костный мозг. При этом во внутренних органах возникают деструктивные изменения. Течение заболевания тяжелое с высокой летальностью.

Неонатальная ветряная оспа. При инфицировании в ранние сроки беременности могут происходить самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность или врожденные пороки развития у 5–12% новорожденных (атрофия конечностей, рубцы на коже, рудиментарные пальцы, атрофия коры большого мозга, гипотрофия, слепота, отставание в психомоторном развитии, а также параличи и судорожный синдром). Опасно заболевание беременной накануне родов. В этом случае специфические защитные материнские антитела не успевают трансплацентарно передаться плоду. При заболевании беременной за 4–5 дней до родов у 17% новорожденных развивается тяжелая неонатальная ветряная оспа, которая может протекать в форме генерализованной инфекции. Летальность новорожденных в этом случае достигает 31%

Как правило, дети до 6 месяцев болеют очень редко, что объясняется наличием материнских антител в организме. Если мать не болела ветряной оспой (5–16% случаев), заболевание у новорожденного, особенно недоношенного, протекает очень тяжело. Характерна высокая лихорадка, интоксикация, судорожный синдром, кожные поражения носят геморрагический или некротический характер, могут поражаться внутренние органы, головной мозг. Летальность составляет 20–25%.

В большинстве случаев ветряная оспа протекает доброкачественно. Частота осложнений составляет 5–10%.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции кожи может приводить к развитию абсцессов, флегмон, стрептодермии и рожи. Поражение вирусом варицелла–зостер центральной или периферической нервной системы приводит к развитию менингитов, энцефалитов, миелитов, радикулоневритов. Из внутренних органов чаще всего поражаются легкие с развитием тяжелой вирусной пневмонии, более характерной для подростков и взрослых. В этом случае на 3–5 сутки заболевания на фоне высокой лихорадки, выраженной интоксикации и везикулезных высыпаний появляется кашель с кровянистой мокротой, одышка, цианоз, боли в грудной клетке. Физикальные данные, как правило, весьма скудные. На рентгенограммах выявляются многочисленные мелкие расплывчатые очаги в обоих легких. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения могут выявляться до 2 месяцев.

Ветряночный энцефалит развивается у 0,1–0,2% больных ветряной оспой и появляется преимущественно в период угасания сыпи (иногда позже), не коррелирует по тяжести с течением ветряной оспы. После периода нормальной температуры и хорошего самочувствия у пациента появляется вялость, головная боль, рвота, повышается температура тела. Наиболее характерна мозжечковая атаксия. Пациент жалуется на головокружение, его походка становится шаткой, он не может ходить, стоять, сидеть, не держит голову. Характерны нистагм, тремор, нарушения речи и координации движений, изменение сознания от оглушенности до сопора. Реже наблюдаются парезы конечностей, психические расстройства. Течение заболевания, как правило, благоприятное. Выздоровление может затягиваться на несколько месяцев.

Летальность при ветряной оспе составляет 0,01–0,04%.

В типичных случаях диагноз ветряной оспы ставится на основании клинико–эпидемиологических данных.

Из лабораторных исследований может быть использовано выявление антигена вируса в соскобе со дна везикул методом прямой иммунофлюоресценции, изоляция вируса в культуре клеток, определение ДНК вируса методом ПЦР. Серологический метод основан на выявлении методом ИФА специфических антител классов М и G. IgM появляются ещё в инкубационном периоде, через 4–7 дней от момента заражения, и сохраняются в течении 2 месяцев, их присутствие указывает на острый период заболевания. IgG появляются на 2–3 неделе заболевания и сохраняются пожизненно.

В большинстве случаев может проводиться на дому. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми, осложненными формами заболевания или нуждающиеся в изоляции.

Для предотвращения вторичного бактериального инфицирования элементов сыпи необходим тщательный уход за пораженной кожей. Необходимо строго следить за чистотой постельного и нательного белья, рук, предметов обихода, игрушек. Для смазывания элементов сыпи можно использовать 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, фукорцин, растворы генцианового фиолетового, метиленового синего, марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2–3% йодную настойку. Обработка везикул уменьшает зуд, а также позволяет контролировать появление свежих элементов сыпи. Высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей, рекомендуется полоскание рта после еды раствором фурациллина или гидрокарбоната натрия. Для уменьшения зуда могут быть использованы антигистаминные препараты, местное применение оксида цинка, обтирания водой с уксусом или спиртом. При конъюнктивите применяется глазная мазь с ацикловиром, для предотвращения бактериальных осложнений – 20% альбуцид.