Валерий Семенов - Герпетические инфекции в общеврачебной практике

Клиническая диагностика ЦМВИ значительно затруднена из–за разнообразия и неспецифичности клинических проявлений этого заболевания.

Выделение вируса на культуре фибробластов эмбриона человека является трудоемким, но специфичным, в то время как чувствительность этого метода невысока. В настоящее время метод используется только в научных исследованиях.

Для цитологической диагностики может быть использован осадок мочи и слюны, спинномозговая жидкость, цервикальное и вагинальное отделяемое. При этом обнаруживаются цитомегалические клетки с увеличенным ядром в виде «совиного глаза». Метод малоинформативен из–за невысокой чувствительности.

Наилучшим маркером активной ЦМВИ является полимеразная цепная реакция. Материалом для исследования могут быть кровь, моча, слюна, амниотическая и спинномозговая жидкости. Количественное определение ДНК вируса имеет большое прогностическое значение при обследовании беременных и иммунодефицитных лиц.

Серологическая диагностика заключается в определении иммуноглобулинов разных классов методом ИФА. Во время первичной ЦМВ–инфекции специфические IgM появляются на 5–7 день заболевания и исчезают через 1–2 месяца хотя их низкие тигры могут определяться до года. Низкоавидные IgG обнаруживаются с 10–14 дня и перестают определяться через 1–3 месяца, сменяясь высокоавидными, которые будут циркулировать в крови пожизненно. В латентную фазу инфекции можно выявить только высокоавидные IgG. В период реактивации ЦМВ или реинфекции могут появляться IgM в невысоком титре. Следует отметить тот факт, что у лиц с серьезным иммунодефицитом этот вид иммуноглобулинов может не формироваться даже при выраженной инфекции. Тигры IgG не отражают репликативной активности вируса и не могут являться основанием для постановки диагноза и назначения специфической терапии. Более информативным является определение антител к структурным и неструктурным белкам вируса с использованием иммуноблотинга.

Обследование беременных должно проводиться для установления факта инфицирования, определения риска заражения плода. При обследовании беременной выявление се реконверсии является достоверным признаком первичной цитомегаловирусной инфекции, поэтому серонегативные женщины должны быть отнесены к группе риска. Обнаружение вирусной нагрузки 10 5и более в амниотической жидкости (после 20–22 недели беременности) указывает на высокий риск вертикальной передачи вируса.

Для установления факта врожденной инфекции предпочтительно использовать ПЦР, так как серологическая диагностика будет малоинформативна. В этом случае определение ДНК вируса в первые 3 недели жизни указывает на внутриутробное инфицирование.

Положительный результат ПЦР в более поздние сроки не имеет практического значения, так как может свидетельствовать о перинатальном или постнатальном заражении. Выделение вируса может продолжаться в течение нескольких лет.

Наиболее эффективным противовирусным препаратом для лечения ЦМВИ является ганцикловир, который является синтетическим аналогом гуанина. Подобно ацикловиру, ингибирует синтез вирусной ДНК, но характеризуется значительной токсичностью. Валганцикловир представляет собой пролекарство для перорального приема, в организме превращается в ганцикловир, отличается высокой биодоступностью. В лечении могут использоваться цидофовир и фоскарнет. У детей до 12 лет при назначении противовирусной терапии следует соблюдать чрезвычайную осторожность, соотнося преимущества лечения с возможным риском.

Выбор терапевтической тактики при ЦМВИ зависит от формы заболевания, тяжести, возраста пациента и наличия других факторов (беременность, прием цитостатиков и др.). Назначение противовирусной терапии показано при тяжелых формах заболевания, поражениях ЦНС, лицам с признаками иммунодефицита и пациентов после трансплантации. Для повышения эффективности лечения в этих случаях можно использовать антицитомегаловирусный иммуноглобулин, который назначается в дозе 200 мг/кг внутривенно с интервалом в 2 дня до исчезновения клинических проявлений инфекции. При отсутствии антицитомегаловирусного может использоваться нормальный человеческий иммуноглобулин. Противовирусная терапия на фоне иммуносупрессии проводится в 2 этапа: индукция и поддерживающее лечение. На первом этапе назначают ганцикловир 5 мг/кг внутривенно на физрастворе 2 раза в сутки или валганцикловир по 900 мг 2 раза в сутки 21 день. Поддерживающий курс назначается для профилактики рецидива и может проводиться внутривенным введением ганцикловира в дозе 6 мг/кг один раз в сутки 5 раз в неделю или валганцикловиром по 900 мг один раз в сутки в течение 1 месяца. При развитии рецидива ЦМВИ проводится повторный курс. В случае непереносимости ганцикловира или его неэффективности может применяться фоскарнет в дозе 60 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки в течение 2 недель. Поддерживающая доза составляет 90–120 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно. Продолжительность поддерживающей терапии определяется клиническим течением заболевания, может назначаться пожизненно.

При лечении цитомегаловирусного поражения глаз используют инъекции ганцикловира (фоскарнета, цидофовира) в стекловидное тело или внутриглазные импланты ганцикловира и фоскарнета, которые эффективно контролируют течение ретинита и улучшают качество жизни у пациентов, не переносящих системную терапию. К осложнениям этого вида терапии относятся кровотечение, интеркуррентные инфекции, изменение рефракции зрения и отслойка сетчатки. Кроме того, возможно вовлечение в инфекционный процесс другого глаза, и даже генерализация ЦМВ–инфекции.

В связи со значительной заболеваемостью и летальностью при манифестной врожденной ЦМВИ ганцикловир используют для лечения новорожденных, но только при подтвержденном диагнозе. На основании имеющихся данных можно судить о том, что фармакокинетика, эффективность и токсичность ганцикловира у детей сходны с таковыми у взрослых.

Назначение противовирусных препаратов для профилактики заражения плода при активной ЦМВИ сопряжено со значительными сложностями. При выборе лекарственного средства для лечения беременных следует учитывать, что ганцикловир и валаганцикловир относятся к группе препаратов, которые при их тестировании на животных показали свое неблагоприятное воздействие на плод, но испытания на беременных женщинах этих средств еще не проводились и данные об их эффективности и безопасности отсутствуют. На сегодняшний день считается, что при необходимости назначения потенциальная польза может оправдать использование противовирусных средств, несмотря на возможный риск. При активной ЦМВИ у беременной может быть рекомендовано назначение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина для внутривенного введения в дозе 1 мл/кг/сут внутривенно 3 раза с интервалом в 2 недели. При отсутствии эффекта может быть рассмотрено назначение валганцикловира 900 мг/сут в течение 2 недель в третьем триместре беременности.